Het zorglandschap verandert ingrijpend. Organisaties staan voor de uitdaging om nieuwe vormen te vinden om aan de zorgvraag te voldoen en maatwerk te leveren die recht doet aan cliënten, patiënten en medewerkers. Movimento ging in gesprek met mensen uit de zorg om te horen wat hen opvalt en hun ideeën voor vernieuwing te beluisteren. Rosanne Peuscher werkte ruim acht jaar als tropenarts in de binnenlanden van Suriname, keerde in 2020 noodgedwongen terug naar Nederland en werd manager behandeldienst bij Brentano. Na haar terugkomst ervoer ze grote contrasten tussen haar werk daar en hier. Wat viel haar op?
 
‘Voordat ik als tropenarts naar het buitenland ging werkte ik jaren in een ziekenhuis in Nederland en dacht: Nederland is qua gezondheidszorg het beste van het beste. Toen ik terugkwam was ik verbaasd over de verschillen’, begint ze haar verhaal. Voordat ze daarop verder gaat schetst ze wat goede gezondheid volgens haar in essentie is: ‘Ik kom natuurlijk uit de publieke gezondheidszorg, dat is mijn specialisatie. Als vakgebied bestaat het al heel lang, maar in de declaratie van Alma Ata uit 1978 werd voor het eerste heel duidelijk benoemd dat gemeenschapsparticipatie onderdeel uitmaakt van een goed werkend zorglandschap. Gezondheid is een basisrecht en eerstelijnszorg is een goede manier om de zorg dichter bij gemeenschappen te brengen en betrokkenheid te creëren. Daarmee werd dus ook de focus verlegd van binnen de ziekenhuismuren naar daarbuiten. Dat bracht een revolutie teweeg en wat je zag was dat de kosten omlaag gingen wanneer de gemeenschap mocht meedenken en invloed had op de keuzes die gemaakt werden. Dat is echt heel belangrijk. Je kunt zelfs zo ver gaan dat je kunt zeggen: het functioneren van de gemeenschap is gezondheid.’
 
Betekenisvolle relaties
Vorig jaar nam Rosanne deel aan het inspiratieprogramma voor leiders in zorg & welzijn. ‘Ik ging naar de inspiratiesessies met ideeën over de organisatie van de zorg’, gaat ze verder, ‘en gemeenschapsparticipatie gaat daarover: hoe steek je het met elkaar in? Het gaat over betekenisvolle relaties en vertrouwen en dan kom je ook uit op: in wiens vakmanschap heb je vertrouwen?’ Ze vraagt zich af of we dat nog helder genoeg op het netvlies hebben: ‘We zijn keihard aan het werk, maar zijn we ons nog bewust van wat we aan het doen zijn en waarvoor we het doen?’ Om dat te verduidelijken gaat ze iets dieper in op de internationale gezondheidszorg: ‘Het is een systeem dat veel verantwoording moet afleggen aan grote donoren. In Suriname moest ik elke cent verklaren, tot aan de koffie aan toe. Het was heel transparant en gericht op: draagt wat we doen bij aan de kwaliteit van zorg? Daar raak je aan gewend. Ik ging ervan uit dat in Nederland ook zo verantwoord werd. En natuurlijk weten we best wat we meten, maar wat levert het ons op? Is de kwaliteit van zorg hierdoor hoger? Wordt het personeel minder belast? Die koppeling met het resultaat wordt nog te weinig gemaakt vind ik. Ik zou heel graag zien dat we elkaar meer bevragen over het waarom, binnen de sector maar ook sectoroverstijgend. Is het nuttig of kunnen we het ook laten? Het is te veel een vinkenlijstje geworden. We hebben het zo complex gemaakt dat we wel weten dat we het belangrijk vinden om bepaalde dingen te meten, maar de uitleg is zoek. We moeten terug naar de bedoeling.’
 
Gezondheidszorg als gemeenschappelijk goed
De wens om de zorg anders te organiseren, meer vanuit vertrouwen in vakmanschap en de gemeenschap, was ook een thema dat tijdens het inspiratieprogramma volop aan bod kwam: ‘Voor sommigen was het echt een eyeopener, maar voor mij was het: dit is toch zoals we het horen te doen?’, zegt ze, nogmaals verwijzend naar de doelstellingen ‘gezondheid voor iedereen’ en ‘gemeenschapsparticipatie’ van de WHO. ‘Het is wie ik ben en hier is het denk ik een beetje in de vergetelheid geraakt. We moeten ernaar terug en doen ons best om het opnieuw te introduceren, maar wat is er gebeurd dat we het met elkaar verlaten hebben? Wat ik in Suriname erg mooi vond was dat we het met de gemeenschap deden. Gezondheid is een gemeenschappelijk goed en daar dacht iedereen over mee. Dat is essentieel, want het is niet iets van de manager of de bestuurder, het gaat over ons allemaal.’ Het begrip gemeenschap is dan ook heel breed, zegt ze: ‘In Suriname werkte ik met verscheidene gemeenschappen, soms gedefinieerd door de grenzen van een dorp, soms door de stam waar mensen toe behoorden. In de zorg heb je ook gemeenschappen. Medewerkers vormen bijvoorbeeld een gemeenschap van vakmensen die je kunt laten meepraten over de organisatie van de zorg. Om het aan de praktijk te koppelen: als je, zoals bij mij in het verpleeghuis, de kwaliteit van zorg zo hoog mogelijk wilt houden, dan is het toch vanzelfsprekend dat wanneer je een bed bestelt je overlegt met de verzorgenden die ermee moeten werken, omdat je zijn of haar vakmanschap erkend?’ Ze ziet het hier te weinig terug vindt ze.
 
Professional in zijn kracht zetten
Het knelpunt is volgens haar het feit dat het systeem op dit moment is gebaseerd op de uitzondering: ‘Het vakmanschap en het vertrouwen daarin is steeds minder aanwezig. Corona was daar een mooi voorbeeld van. Toen er aan het begin van de coronaperiode bij ons een corona-uitbraak was heb ik gezegd: we moeten die bewoners isoleren. In overleg met de verzorgenden en verpleging, de facilitaire dienst, de behandeldienst en het ondersteunend personeel hebben we een noodhospitaaltje ingericht in een van de huiskamers. Daarmee hadden we de uitbraak snel onder controle. Als tropenarts was ik gewend om zo te werken. Maar in eerste instantie voelden we ons gecontroleerd door de GGD. Voor hen was het nieuw. Daar gaat geen vertrouwen vanuit. Pas toen onze aanpak succesvol bleek werd gedacht: dat is een mooie oplossing.’ Ook landelijk zag ze dat terug: ‘Er is een politiek debat gevoerd over of een intensivist in staat is om te bepalen wie er wel of niet op de ic komt. Maar dat is zijn werk!’, er klinkt verbijstering door in haar stem. ‘Moet de politiek daar dan regels aan verbinden? Dat matcht natuurlijk niet, want ze hebben geen idee hoe je dat moet doen. En dat hoeft ook niet, want daarvoor heb je die professional. Maar zet die dan ook in zijn kracht.  We hebben in Nederland, in vergelijking met de tropen, een overdaad aan vakmanschap, maar hoe dichter we bij het primaire proces komen hoe meer mensen daarop worden gecontroleerd.’
 
Besluitvorming en zeggenschap
Eenvoudig is dat echter niet. ‘Als je echt verandering wil, dan moet het niet de bestuurder zijn die dat bedenkt. Dat moeten de verzorgenden zijn, maar die zijn hun stem een beetje kwijt’, brengt ze het gesprek terug op vertrouwen en vakmanschap. ‘Ik werkte al volgens de principes van de gemeenschapsparticipatie. Dan heeft de gemeenschap het voor het zeggen als het over hun gezondheid gaat. Maar als een bestuurder zegt: “Ik dacht het moet anders” is dat heel erg van bovenaf.’ Ze haast zich om eraan toe te voegen: ‘Ik zie daar wel heel veel leuke initiatieven van hoor. Er zijn grote projecten gaande over zeggenschap van verpleegkundigen en verzorgenden.’ Maar hoe organiseer je dat mensen die gefrustreerd zijn die frustratie kunnen omzetten in een positieve beweging? Rosanne: ‘Door het te faciliteren en veiligheid te bieden. Het begint met een nieuwe samenwerkingsstructuur of communicatiestructuur creëren waarin je zegt dat het ertoe doet. En het gaat ook over besluitvorming en zeggenschap. Als je die teruggeeft aan de verzorgenden en ze ervaren dat ze werkelijk de macht hebben om een beslissing te nemen doen ze hun mond echt wel open.’ Dan gooit ze de knuppel in het hoenderhok: ‘En het gaat ook over financiën. Als je beslisbevoegdheid aan de verzorgenden geeft en dus ook de verantwoordelijkheid die daarmee gepaard gaat, dan moet je dat ook betalen. Een manager of bestuurder verdient wat hij verdient omdat hij een bepaalde aansprakelijkheid heeft. Als je die verplaatst moet je ook de financiën mee verplaatsen. Ik vind dat fair. En geld is niet eens het belangrijkste denk ik. Waardering en gezien en gehoord worden zijn dat veel meer.’
 
Durf door te gaan
Dat vraag ook wat van leiders in de zorg. Rosanne: ‘Ga in gesprek met elkaar! Zwengel de tegenspraak, de confrontatie en de discussie aan op het juiste niveau. Met elkaar, met iedereen. En durf door te gaan, ook als de conclusie er een is waarvan jij denkt: dit is niks. Het is helemaal niet erg om het met elkaar oneens te zijn. Daarbij kan een verdiepend gesprek heel effectief zijn om elkaar te begrijpen, want daardoor komen de prioriteiten van de gemeenschap naar boven en kun je ook gemeenschappelijke ontdekken. En als je de keuze maakt om mensen een stem te geven moet je ook meegaan in wat ze zeggen en niet: ik heb het gehoord, maar ik vind het spannend. Je moet dan ook de consequenties accepteren. Als je goed wilt samenwerken moet je proberen met zo min mogelijk oordeel open te staan: luisteren in plaats van invullen. Je weet nooit wat voor een ander het belangrijkst is. In Suriname zag ik bijvoorbeeld veel moeilijke zwangerschappen waarbij kinderen of moeders doodgingen waarvan ik dacht: dat had echt niet gehoeven. Als we die op tijd naar de stad sturen voorkomen we veel ellende. Maar de gemeenschap dacht daar heel anders over. Daar hebben we uren over gepraat en de uitkomst was: we doen het niet, want de veiligheid van moeder en kind binnen de eigen gemeenschap staat voorop en voor sommigen is het bestaan in de stad te onzeker: er is een taalbarrière, geen geld, geen huisvesting … Allemaal redenen die ik zelf nooit had kunnen bedenken. Mijn motivatie om vrouwen naar de stad te sturen was medisch, maar het gaat niet alleen om wat je zelf denkt. Het gaat om waar de gemeenschap het beste mee geholpen is. Uiteindelijk vonden we een donor die bereid was een gemeenschapshuis in de stad te financieren. Daardoor hadden we het beste van twee werelden: vrouwen liepen én geen risico voor hun zwangerschap én konden veilig in de stad verblijven.’
 
Tijd voor reflectie
Ze geeft nog een laatste voorbeeld uit haar eigen ervaring: ‘Ik gaf als feedback dat ik het jammer vond dat we heel top-down zijn en de reactie was: “We zijn bottom-up. We vragen het wel, maar we krijgen nooit antwoord, dus dan beslissen we zelf.” Maar als je een vraag stelt is het toch gek als niemand antwoord geeft? Je moet zorgen dat je het antwoord gaat halen en de omstandigheden creëren. Ik ben natuurlijk vooral arts, mijn kracht als manager is dat ik kan bijdragen omdat ik ook in dat primaire proces zit. Want het management kan met goede intenties een beslissing nemen en tegelijkertijd niet snappen wat het effect daarvan is op het primaire proces. En er zijn best wel succesverhalen, maar die leiden nog niet naar die grote ommekeer die we allemaal willen.’ Waar de wezenlijke discussie over de zorg volgens haar over zou moeten gaan is het belang van de gemeenschap en medewerkers hun stem teruggeven. Terugkerende thema’s die nauw met elkaar verweven zijn: ‘Ik gun Nederland om eens uit die computers en cijfertjes en data te komen. We zijn te veel bezig met vinkjes die aan of uit gaan. Maar als je het individu centraal stelt, dan gaat het om kwalitatieve verantwoording. Het is heel belangrijk dat we er weer een gemeenschapsprobleem van maken en iedereen, ook de NZA en grote verzekeraars, meenemen. We zitten toch een beetje vast in een bepaald patroon en het is goed als we met zijn allen eens zeggen: waarom doen we het zoals we doen en niet anders? We moeten het goede gesprek voeren over de bedoeling van de zorg. Reflecteren op waarvoor we hier zijn en daar de tijd voor nemen. Uiteindelijk gaat dat leiden naar vertrouwen en vernieuwing.’
 
Movimento directeur Astrid Booij-Liewers: ‘In dit interview met Rosanne wordt mij nog eens heel duidelijk hoe we ons te veel laten leiden dor het systeem. Mooi hoe Rosanne beschrijft denkt de goede dingen te doen, maar luisterend naar de stem van de gemeenschap tot het besef komt dat die wat anders wil. Dus niet haar professionele maatstaf is leidend, maar de wens van de community. Die moet een plek krijgen.
Ik hoop dat Rosanne haar inzichten vanuit de tropen vast kan houden en haar reflectie op het Nederlands systeem loslaten. Om het systeem hier los te weken en ruimte te maken voor anders denken en de beweging die nodig is naar een persoonsgerichte focus om het welzijn en de zorg voor elke burger met een zorgvraag te optimaliseren. Het is nodig de juiste vragen te stellen en een tegengeluid te laten horen zodat we kunnen doen wat past. Behoud het goede, en rust niet voordat de klant centraal staat.’